Gesundheit!

Als wäre es mit uns abgesprochen greift auch die Zeitung des ASTA in Marburg in seiner neuesten Ausgabe pünktlich zu unserer morgigen Diskussionsveranstaltung freundlicherweise dieses Thema auf:

  "Blick zurück nach vorn – eine Kritik der Medizin"

so die Überschrift eines Artikels über das Gesundheitssystem im kapitalistischen Sozialstaat. Für alle, die wie ich am Ende des Artikels vor lauter kritischer Theorie gar nicht mehr die Kritik bemerken konnten, jetzt eine kürzere und garantiert unsoziologische, dafür aber polemische Darstellung des

Medizinischen Geschäftslebens – wie gelingt es, eine harmonische Einheit von Helfen und Kassemachen herzustellen

Zunächst: Der Doktor und sein Krankenschein.
Die Hauptfigur im medizinischen Geschäftsleben ist der Kassenarzt. Mit dieser Figur hat das bundesdeutsche Gesundheitswesen einen perfekten Zwitter gezüchtet. Denn ein Kassenarzt handelt immer doppelt, nach zwei gleichrangigen, ganz heterogenen Gesichtspunkten, von denen jeder so seinen Widerspruch enthält:

Zum einen behandelt er seine Patienten nach allen Regeln der medizinischen Kunst. Er bringt zur Anwendung, was er gelernt und behalten hat und was es in Form von Diagnosegeräten und Therapiemitteln als vergegenständlichtes medizinisches Wissen auf dem Markt gibt. Wie gut beides ist – das Wissen und die Geräte - und wie es zusammen paßt - das geht den Patienten erst einmal nichts an, und es entscheidet auch nicht darüber, wie viel Kundschaft sich regelmäßig bei ihm einstellt.

Denn erstens ist sein Wissensvorsprung allemal groß genug, um ihn für gebildete Zeitgenossen zur Autorität zu machen, der man aus ganz anderen Gründen als solchen der Einsicht traut oder nicht; und zweitens ist kein so durchgreifender Erfolg der ärztlichen Bemühungen zu befürchten, daß den Kassenärzten der Nachschub ausginge.

Die Praktiker machen dauernd die - für manchen durchaus deprimierende - Erfahrung, daß sie mit ihren Therapien in der Regel der Verschlimmerung des Leidens hinterherlaufen. Im Normalfall macht dieser Befund die Ärzte illusionslos gegenüber ihrem Metier und kritisch - gegen ihre Patienten, in deren Lebensführung sie die unmittelbare Schranke für ihre therapeutischen Bemühungen finden. Denn soviel haben sie aus ihrem Medizinstudium über die "Risikofaktoren" allemal behalten, daß man da vor allem zwischen vermeidbaren und unvermeidlichen unterscheiden muß.

Zur ersteren Gattung – den vermeidbaren Risiken - gehört auf jeden Fall alles, was die verbliebenen kleinen Freiheiten des modernen Menschen ausmacht – Rauchen, Trinken, gutes Essen und das auch mal mehr als einem guttut; also greift der Arzt hier auch in seiner Eigenschaft als Autorität ein und macht den Patienten mit den Pflichten bekannt, die er gegen seine Gesundheit hätte. Es gehört zum professionellen Konformismus des Berufsstandes - und nicht zur Abteilung Geschäftstüchtigkeit -, daß er die Lohnarbeit als Krankheitsursache nicht im medizinischen Visier hat. Mit dem Rat, "sich zu schonen", ist das daher auch nie der Kampf gegen ruinöse Arbeitsbedingungen gemeint. Vielmehr geht es in dieser wohlwollenden Empfehlung um den Imperativ, die Freizeit auf den Dienst an der Gesundheit und auf kompensatorische Anstrengungen zu verwenden.

Medizinisches Wissen geht da ganz zwanglos in einen Moralismus über, der dem Volk mittlerweile so selbstverständlich geworden ist, daß selbst Gesundheitspolitiker gar nicht mehr daran erinnern müssen. Sie können locker auf mehr staatlichen Zwang zur "Vernunft" in Gesundheitsdingen und eine finanzielle Bestrafung des Krankwerdens verzichten.

Ein praktizierender Mediziner weiß sich allerdings gleichzeitig eigentlich unzuständig für solchen medizinischen Rigorismus; sein moralisches Verhältnis zu den Kranken wird, ebenso wie sein im engeren Sinn fachlich-medizinisches, durch seine zweite Natur als Geschäftsmann gemildert. In dieser Eigenschaft behandelt der Kassenarzt den Patienten als Abrechnungsfall:

Zu jeder diagnostischen und therapeutischen Maßnahme weiß er auswendig den Punktwert, den er geltend machen kann, wie auch den, den er nicht überschreiten darf; und sein medizinisches Expertentum versorgt ihn inwendig mit lauter guten Gründen dafür, seine Patienten genau so zu behandeln, wie sie in seine Geschäftsbeziehungen zur Kassenärztlichen Vereinigung hineinpassen, samt Überweisung an einen Spezialisten, dessen Dienste das eigene Punktekonto an einer empfindlichen Stelle entlasten können.

Ganz von selbst ergibt es sich, daß die vom Arzt aufgestellte Diagnose sich - ohne medizinisch verkehrt zu werden - darin bewährt, die Leistungen zu begründen, die er auf den Krankenschein schreiben und abrechnen will. Natürlich werden Leistungen, für die bezahlt wird, erbracht, damit bezahlt wird. Dieser Gesichtspunkt hat u. a. den technischen Fortschritt in den Arztpraxen enorm beflügelt; Zumindest bis den Kassen solche technologischen Leistungen - die hoch bewertet waren, als sie noch seltener und die Apparate dafür teurer waren -, zu zahlreich geworden sind und eine Umwertung aller Punktwerte zugunsten einer mehr mitmenschlich–gesprächsweisen Diagnose und Therapie ausgehandelt wurde. Alle diese Verdienstmöglichkeiten muß der Arzt als Geschäftsmensch natürlich in ein kritisches Verhältnis zum Investitions- und Behandlungsaufwand setzen; und das ist wieder ein kleiner Widerspruch mit Folgen. So versteht sich z. B. die neueste Technologie auch wieder nicht von selbst - frühere Patienten haben die alten Apparate schließlich auch ausgehalten.

Insgesamt teilt sich der Patient so antagonistisch auf in den
- Krankenscheinlieferanten, als welcher er immer gut ist. Auch wenn nicht viel darauf abzurechnen ist, senkt das den Durchschnitt, erlaubt höhere Abrechnungen bei anderen Patienten, die es nötig haben,
- und in die leidende Kreatur mit Anspruchshaltung, als welche er letztlich bloß stört, Behandlungszeit okkupiert, Personalkosten nötig macht und überhaupt den Aufwand in die Höhe treibt.

Immerhin hilft dem Arzt da die Figur der schlecht bezahlten Arzthelferin recht gut weiter, die den praktischen Beweis führen darf, wie viele ärztliche Tätigkeiten keineswegs eine akademische Vorbildung brauchen. Vor allem aber sorgt eine gut geführte Praxis dafür, daß der Gegensatz zwischen Aufwand und Ertrag am Patienten am Ende doch noch ökonomisch sinnvoll bewältigt wird.

*Und schließlich gibt es im medizinischen Geschäftsleben:

Das Krankenhaus und seine Finanzreform, bzw. Privatisierung - oder: Wie man mit Überschüssen zu mehr Sparsamkeit gelangt

Die Krankenhäuser sind bereits 1985 durch das Gesetz zur Neuordnung der Krankenhausfinanzierung ganz offiziell als Gewerbebetriebe zur Gewinnerzielung anerkannt worden. Das Anliegen der diversen Träger - ein bißchen Profit herauszuholen - mußte sich in entsprechende Kostenbelege einkleiden. Und das bedeutete, daß die Klinikträger - freie und gemeinnützige Gesellschaften, Kirchen mit ihren Orden, Berufsgenossenschaften und Öffentliche Hände -jährlich im Voraus ihre Kosten kalkulieren und als Pflegesatz pro Patient und Tag mit den Kassen vereinbaren müssen; Überschüsse, die bei wirtschaftlicher Betriebsführung entstehen, sollen dem Krankenhaus verbleiben; vom Krankenhaus zu vertretende Verluste sind von ihm zu tragen.

Der Sozialstaat wollte so verstärkte Anreize für eine sparsame und wirtschaftliche Betriebsführung schaffen, was mit einer Verbilligung des nationalen Klinikwesens zwar durchaus verwechselt werden soll, aber weder im Ergebnis - die Krankenhauskosten sind unter den Ausgabeposten der Krankenkassen weiterhin überproportional gewachsen - noch im Prinzip damit zusammenfällt. Denn das wäre ja das Allerneueste im Kapitalismus, daß die Zulassung von Gewinnchancen und Verlustrisiken (ebd.) automatisch die Kosten senken würde, die das Unternehmen seinen Kunden in Rechnung stellt.

So ist auch das Verfahren der Pflegesatzvereinbarung weder gemeint, noch wird es so praktiziert, daß Krankenhausleistungen verbilligt oder gar gestrichen würden. Alles, was das Haus zu bieten hat, steigert den Pflegesatz. Und selbstverständlich übertreibt jeder Klinikdirektor den Umfang der gebotenen Leistungen und das Maß der anfallenden Kosten, um keine Verluste zu riskieren. Deswegen gibt es auch andauernd weitere Ermahnungen zu einem sparsamen Geschäftsgebaren und wirtschaftlicher Betriebsführung. Diese Bestimmungen reflektieren darauf, schließen aber keineswegs aus - und können das auch gar nicht -, daß jeder Krankenhausträger die neuen "Anreize" zum Gewinnemachen und Verlustevermeiden natürlich zuallererst als Nötigung begreift, sich ein möglichst hohes Budget zu erstreiten.

Sparsamkeit findet dort statt, wo sie kapitalistisch hingehört, nämlich ein Mittel zur Erzielung und Vergrößerung von Überschüssen ist; also erstens in der Zahl und bei der Bezahlung des Personals:

• die Tarife für Pflegekräfte sind bekanntermaßen kärglich, und es werden notorisch zu wenige eingestellt; je frömmer der Krankenhausträger, um so zynischer nutzt er die Moral seiner Dienstkräfte aus, die nun einmal nicht eher Schluß machen, als bis jeder Patient versorgt ist, und sich dafür mit einer gesunden Abneigung gegen ihre Kranken schadlos halten.
• auch der Ärztenachwuchs ist so zahlreich, daß die Konkurrenz um Stellen für die vorgeschriebenen Ausbildungsschritte, insbesondere zum Facharzt, den Klinikträgern einige Frechheiten erlaubt: Halbe Stellen werden geboten, Vollzeitarbeit und Überstunden werden verlangt. Die Motivation bleibt hier dadurch erhalten, daß die nachwachsenden Mediziner an ihren Chefärzten die Einkünfte aus privater Liquidation bewundern und meist auch ein wenig daran teilhaben dürfen. Und das ein paar Jahre lang an ihnen gespart wird, rüstet die Ärzte mit dem guten Gewissen aus, mit dem sie dann später an gar nichts sparen, was ihr Einkommen mehrt.
• und noch eine Gelegenheit zur Sparsamkeit gibt es: die Patienten. Das betrifft in der Regel nicht ihre medizinische Verarbeitung; die bringt ja Geld von den Kassen. Die gesamte übrige Versorgung betrifft es aber durchaus: perfekte medizinische Technologie geht mit miserablem Essen einher, das jeder Mahnung zu "gesundem Leben" Hohn spricht. Ansonsten sind die Kranken Gegenstand einer hauseigenen Bettenbelegungspolitik, deren Winkelzüge sie mal in Form endloser Wartezeiten bis zur Aufnahme, mal in Form langer Aufenthaltszeiten bis zur Entlassung zu spüren kriegen.

Den Sozialstaatsbürger zwischen Beitragspflicht und systemkonformen Anspruchsdenken

Im Mittelpunkt des gesamten demokratischen Gesundheitswesens steht natürlich, finanzschwach und kränklich, der Mensch.
Daß er und seinesgleichen den gesamten Zirkus bezahlen, braucht ihn insoweit nicht weiter zu stören, als er das Geld, das ihm fehlt, vorher ja gar nicht erst gekriegt hat – es wurde ihm gleich, wie es so schön heißt, an der Quelle abgezogen: Von seinem Lohn oder seiner Rente. Und wenn er im Krankheitsfall noch extra zur Kasse gebeten wird – durch Praxisgebühren, Zuzahlungen oder sogar vollständiger Übernahme der Kosten -, dann bekommt er als Gegenleistung wenigstens den Trost: so würde der übermäßigen Inanspruchnahme von Kassengeldern durch solche Typen wie ihn entgegengewirkt.

Für sein unfreiwilliges Interesse an Gesundheit hat er das freie Geschäftsinteresse der Ärzte und Krankenhäuser auf seiner Seite; sonst freilich nichts:

Als abhängige Variable des kassenärztlichen Punktesystems, der Pflegesatzordnung und der Bettenbelegungspolitik der Krankenhäuser kommt er zu seinem Recht. Für dessen Wahrnehmung darf er sich sogar den Doktor aussuchen, der ihm am besten gefällt. Auf ihn, den Menschen, kommt schließlich auch die öffentlich wie privat gestellte Frage nach den Krankheitsursachen zielstrebig zurück. Denn eins ist sicher: Kein Exemplar dieser Gattung lebt so, daß es nicht noch gesünder leben könnte. Das soll jeder als Vorwurf verstehen, seine Vergnügungssucht bremsen und sich um seine Fitness kümmern, daß sich die Bänder dehnen. So bleibt der Mensch in dieser Gesellschaft mit seiner produktiven Vernutzung der konstruktiv an sich arbeitende nützliche Idiot seiner Klassengesellschaft: verschlissen, aber immer willig und zur Leistung bereit.

Und damit erfüllt er den Begriff der Volksgesundheit, wie sie der moderne Sozialstaat will und die er sich ein paar Gesetze, sein arbeitendes Volk aber die nötigen Milliarden kosten läßt.